اسماعيل سلطاني کارشناس پرستاری و از منتخبين دوره جدید نظام پرستاري شيراز طی یادداشتی به سلامت نیوز در نقد طرح مبتني بر عملكرد نوشت: در پی اجرای آزمایشی طرح موسوم به پرداخت مبتنی بر عملکرد در واحد های دانشگاه علوم پزشکی فارس و نیز سایر دانشگاههای علوم پزشکی کشور و نیز اتفاقات رخ داده در طی چند روز گذشته و گزارشات چند ماه گذشته در خصوص نارضایتی های صورت گرفته ، ذکر پاره ای از مشکلات این طرح را که طی چندین روز مطالعه و کار کارشناسی صورت گرفته است را ضروری دانسته و این طرح را کاملا غیر کارشناسانه و مغرضانه و بر اساس اهداف خاص میدانم:
۱- اگر سیستم پرداخت کارانه به روش قدیم از نظر پرستاران و نیز دانشگاه و وزارت سیستمی معیوب و غیر قابل قبول بود و خشتی ترک خورده و پوسیده بود چرا مبنا و اساس این طرح شده است،طرحی که پایه و اساس آن بر خشتی پوسیده باشد علنا بنایی سست و فرو ریختنی است.
۲- تا پیش از این طرح وظیفه نظارت بر خدمات پرستاری ، ارزشیابی ، پرداخت اضافه کار و کارانه در اختیار واحدی تخصصی به نام دفتر پرستاری بود که در محاسبه آن افراد و واحد های غیر مرتبط چون واحد ترخیص و تاسیسات و IT و ….. که غیرکارشناس با امور پرستاران می باشند دخالت نداشتند.در این قسمت توهینی بزرگ بر سیستم پرستاری وارد شده است.
۳- در شرایط کمبود نیروی انسانی پرستار در سطح کشور ، این طرح افراد را از وظیفه مراقبتی خود که وظیفه ای تخصصی می باشد دور کرده و افراد را به حفظ ارزشیابی و جمع آوری امتیاز برای خود و بخش و بیمارستان مربوطه مشغول گردانیده و مضررات آن را متوجه بیماران و مددجویان می نماید.
۴- با اجرای این طرح عملا و رسما طرح تعرفه گذاری خدمات پرستاری را که از سال ۱۳۸۶ در مجلس شورای اسلامی به تصویب رسیده است و آرزوی دیرینه پرستاران سراسر کشور بوده و به آنان اعتبار حرفه ای می بخشد و کیفیت خدمات به بیماران و مددجویان را بالاتر میبرد و وزارت بهداشت به دلایل مختلف و من درآوردی تا کنون با اجرای آن مخالفت نموده است را به ورطه نابودی و فراموشی می سپارد.
۵- با افزایش حدود ۴۰۰ درصدی تعرفه های خدمات درمانی و تشخیصی در سال ۱۳۹۳ و اجرای طرح تحول سلامت ، به طور خودبخودی و بر اساس یک قانون ساده ریاضی باید کارانه تمامی پرسنل به حدود بین ۳۰۰ تا ۴۰۰ درصد افزایش می یافت که با یکباره وارد شدن این طرح غیرکارشناسانه و نیز در دست گرفتن تریبونهای صدا و سیما و رسانه های عمومی و خواندن حقوق حداقلی پرستاران در عدد ۸/۱ میلیون تومان افکار عمومی را به گونه ای منحرف و سوق داده که افزایش درآمدهای ناشی از رشد کتاب ارزشهای نسبی خدمات تشخیصی درمانی را مخفی نموده و تحرکات جامعه عدالتخواه پرستاری طی بیش از یکسال اخیر را بی اهمیت و زیاده خواهانه جلوه دهد.
– درست است که درصد سهم کارکنان غیر پزشک در این طرح از ۲۲٫۵ درصد رشد کرده و به ۲۷٫۵ درصد رسیده است اما باید متذکر شویم که میزان پرداخت اضافه کاری تمام پرسنل غیر پزشک از درآمدهای این افزایش ۵ درصدی بوده و علنا درصد سهم پرسنل از ۲۲٫۵ درصد قبل هم نزول پیدا کرده و در آمد ۶۰ الی ۶۵ درصدی پزشکان و جامعه ۷ درصدی را بالاتر میبرد ، چرا که اصلا پزشکان ۷ درصدی هیچگونه اضافه کاری نداشته و درصورت اضافه کاری داشتن ، بر اساس حکم حقوقی مبلغ ناچیزی در حدود کمتر از ۱/۰ درصد خواهد بود.
۷- این طرح با سیاستهای کلی نظام در باب سلامت که از جانب رهبر معظم انقلاب و مقام عظمای ولایت حضرت امام خامنه ای ابلاغ شده است مغایرت داشته و با اجرای این طرح و تفاوت فاحش در فرمولهای محاسباتی برای پزشکان و مبنای حداقلی ۳۰ میلیون تومانی برای متخصصین و ۱۵ میلیون تومانی برای پزشکان عمومی باعث افزایش اختلاف طبقاتی و تبعیض در پرداختهای کادر درمانی شده و سیاستهای کلی نظام سلامت را زیر سوال برده و نارضایتی و اختلاف بین اقشار درمانی را در پی خواهد داشت و کاهش انگیزه و میل به خدمت صادقانه را باعث می شود.
۸- در این طرح سوپروایزرهای بیمارستان ها در رده پشتیبانی و اداری محسوب شده و دقیقا بر اساس متن صریح طرح *به صورت واحد مستقل از دفتر پرستاری* محسوب می شوند.
۹- بر اساس فرمولهای محاسباتی استفاده شده در این طرح در دو بخش درمانی و اداری پشتیبانی و یکسان بودن کلیه فرمولها و نحوه محاسبه آنها و فقط جایگزینی اسم D=Department در فرمولهای واحد های درمانی به جای H=Hospital در فرمولهای واحد های اداری پشتیبانی، و بر اساس جداول شماره یک(صفحه
۱۴) و شماره دو به این ننایج می رسیم که:
الف) ضریب تعدیل ۱٫۱ پرسنل واحد فیزیوتراپی،بخش سرپایی هموفیلی و تالاسمی،واحد اکو و EEG و … برابر با واحد مهد کودک،سمعی بصری و سردخانه
ب) ضریب تعدیل ۱٫۲ بخشهای جراحی بزرگسالان ،مراقبتهای پس از زایمان و Post CCU برابر با واحد های آشپزخانه ، کتابخانه و …
ج) ضریب تعدیل ۱٫۲۵ بخشهای داخلی ، عفونی، Intermediate ICU، جراحی پیوند،جراحی توراکس،جراحی قلب اطفال،جراحی مغز و اعصاب و CCU و… برابر که نه ، حتی کمتر از واحد مددکاری ، رختشویخانه،کارگزینی،انتظامات و …
د) ضریب تعدیل ۱٫۳ بخش های سوختگی ، مسمومیت ، دیالیز، شیمی درمانی، خون و هماتولوژی و … برابر با واحد تغذیه،امحاء زباله،مددکاری اجتماعی،لاندری،بهداشت محیط و …
ن) ضریب تعدیل ۱٫۴ انواع بخشهای ICU بزرگسالان ، اطفال، نوزادان،BMT،بارداری پرخطر و بلوک زایمان سطح سه برابر که نه و حتی کمتر از ضریب ۱٫۵ واحد های CSR، آمار و مدارک پزشکی،حراست،صندوق،پذیرش،ITو تجهیزات پزشکی
و)ضریب تعدیل ۱٫۶ بخشهای اورژانس، ICU جراحی قلب اطفال و ICU پیوند تقریبا برابر با ضریب ۱٫۵ سی اس آر، صندوق،پذیرش،تجهیزات پزشکی و نیز بسیار کمتر از ضریب ۲٫۵ واحد های اعتبار بخشی،حسابداری درآمد و بیمه گری،ترخیص و اقتصاد درمان
ه)ضریب تعدیل ۳ مختص واحد اداری دفتر پرستاری ، واحد کنترل عفونت(به صورت واحد مستقل از دفتر پرستاری)
ی) ضریب تعدیل ۴ مختص حوزه مدیریت بیمارستان(شامل رییس یا مدیر عامل،مدیر پرستاری(مترون)،مدیر مالی،مدیر یا معاون پشتیبانی و سایر معاونین بیمارستان)
و در نهایت امر نتایج زیر حاصل می شود که:
– برابری ضریب و یا کمتری ضریب تعدیل پرسنل در بخشهای مختلف درمانی با کادر اداری و پشتیبانی اختلاف سطح درآمدی را دامن زده و انگیزه کارکردن به صورت خالصانه و با روحیه را از کادر درمانی می گیرد.
– جدا کردن مسوولین واحد های دفتر پرستاری و افزایش چند برابری ضرایب بین رده های درمانی این را تداعی میکند که بین کادر پرستاری انشقاقی حاصل خواهد شد که هدف اصلی سیستم وزارت بوده و با اجرایی کردن سیستم ارباب و رعیتی غاصبانه انگلیسی صهیونیزمی و خریدن مسوولین رده بالای پرستاری در بین پرستاران اختلاف انداخته و کرسی های بالای پرستاری را که به عنوان سمبل پرستاری می باشد را به تلی از نفرت و کینه و خودستایی تبدیل کرده و یا درنهایت به مانند دیگر اقدامات وزارت بهداشت در قسمتهای مورد تسلط پرستاری به مانند واحد های ارتقاء کیفیت و بهره وری،کنترل عفونت و …و … در سیطره سیستم پزشک سالار قرار گرفته ، اختیارات پرستاران در قبضه اینان قرار گیرد و با کوچکترین حرکت مترون را با پزشکی عمومی و یاپزشک متخصصی بیکار و ناکارآمد جایگزین نمایند.
۱۰- در این طرح سوابق شغلی افراد درج نگردیده و مبنای محاسبه نمی باشد، به طوریکه پرسنل درمانی بالینی با بیست سال سابقه کار بالاتر درآمد بسیار ناچیزی نسبت به دیگر افراد جوان این موسسه را خواهد داشت.
چرا که پرسنل با سابقه بالا بنا به قانون ارتقاء بهروری، اضافه شدن مشغولیات زندگی،وجود مشکلات روحی و جسمی ناشی از کار و کهولت سن و نیز بسیاری از مشکلات دیگر قادر به رساندن اضافه کاری خود به سطوح بالا نمی باشد و در برخی رده های پرستاری نیز اضافه کار تعریف نشده است این امر در تقابل و تضاد صد در صدی با طرح ارتقای بهره وری می باشد.
۱۱- این طرح بنا به ماهیت اصلی اش پرستاران را به کار بیشتر و اضافه کار بالا تشویق می کند و این امر با قانون ارتقای بهره وری و نیز قانون ارائه خدمات مطلوب تر به بیماران و مددجویان در تقابل و تضاد بوده و مضرات ناشی از آن گریبانگیر مددجویان خواهد شد.
۱۲- این طرح نه تنها انگیزه پرستاران در رده های مختلف درمانی را بالا نبرده بلکه باعث کاهش انگیزه و ایجاد فشار های روحی و جسمی فراوان برای آنان خواهد شد.
۱۳- اکثر فرمولهای بکار رفته در این طرح سر به ناکجا آباد در آورده و و در ادامه محاسبه یک فرمول به شکافی بزرگ رسیده و پس از طی مراحلی کاملا نامشخص به نتایجی واهی و خارج از منطق می رسد.ریاضی دانان و اقتصاددانان بزرگ باید در برابر این فرمولها به زانو نشینند.
۱۴- از آنجاییکه محاسبات این طرح در دو سطح انجام می گیرد:( در سطح اول، براساس عملکرد هر بخش، درآمد قابل توزیع به کارکنان غیرپزشک شاغل در آن بخش محاسبه میگردد و در سطح دوم، براساس عملکرد هر یک از کارکنان و امتیازات مکتسبه، سهم هر فرد تعیین میگردد) ، نمره ارزشیابی صادر شده از سوی مسوول بخش یا واحد کاملا سلیقه ای بوده و از بین ۰٫۸ تا ۱٫۱ متغیر است و بنا به شواهد موجود و نیز اقرار مسوولین واحد های درمانی در بیمارستانهای مختلف و به دستور مدیران و روسای بیمارستانها بدلیل اختلاف درآمد بین پرسنل طرحی و با سابقه ، نمره ارزشیابی پرستاران طرحی از ۰٫۸ فراتر نرفته و نمره ارزشیابی پرستاران با سابق نیز در هاله ای از ابهام می باشد.
این خود ظلمی بزرگ به پرستاران طرحی بوده و با وجود اینکه از حق آنها کاسته میشود به حق پرسنل باسابقه اضافه نشده و از ۱٫۱ بالاتر نخواهند رفت و در این بین، شک بر تخلف اداری مالی متوجه مسئولین مربوطه می شود.چرا که بر اساس قانون ساده ریاضی و فیزیک انرژی (پول) از بین نمی رود و از شکلی به شکلی دیگر تبدیل می شود یا به جیبی دیگر می رود!!!!
۱۵- ماده ۵: “در هر بیمارستان حداکثر رقم پرداختی ماهیانه اسناد هزینه موضوع این دستورالعمل همراه با کسورات قانونی شامل پرداخت به کارکنان غیرپزشک شاغل در بیمارستانها و سهم مدیریت ، نمیتواند از مجموع سقف ریالی اعتبار اضافه کاري ماهیانه قبلی آن بیمارستان و ۲۷٫۵% کارکرد پزشکان از محل جزء حرفهاي ارزش نسبی خدمات سلامت و درآمد حاصل از ویزیت سرپایی، بالاتر باشد”.
بر اساس این دستور العمل درآمد کارانه پرستاران از سهم پزشک بوده و این وابستگی و نظام ارباب رعیتی همچنان حکمفرما می باشد و پرستاران استقلال حرفه ای و مالی نداشته و همیشه باید چشمشان به جیب پزشکان باشد.
در ضمن بنا به متن واضح این ماده به صورت کاملا مشهود می توان درک کرد که سهم کارکنان غیر پزشک از مجموع ریالی اضافه کار ماهیانه قبلی و ۲۷٫۵ درصد جزء حرفه ای(البته اضافه کار بنا به توضیحات در متن مورد شماره ۶ در قالب ۲۷٫۵ در صد گنجانده شده است) بالاتر نخواهد رفت و پرستاران امیدی به افزایش درآمد یا رسیدن به حق خود نداشته و با بازی با کلمات و فرمول، علنا یک مقدار از قبل حساب شده را دوبار از یک مبع کم کرده و با رعایت سقف مشخص درآمد پرستاران را استثمار می نماید. در ضمن بحث تشکیک گفته شده در انتهای مورد ۱۴ را قوی تر می سازد!!
۱۶- تبصره ۱ ماده ۵ :”در پایان هر ماه، در صورتی که مجموع پرداخت عملکردي کارکنان غیرپزشک از مجموع سقف ریالی اعتبار اضافه کاري ماهیانه قبلی آن بیمارستان و ۲۷٫۵% کارکرد پزشکان از محل جزء حرفه اي ارزش نسبی خدمات سلامت و درآمد حاصل از ویزیت سرپایی بالاتر باشد، به نسبت از مبلغ سهم هر یک از کارکنان کسر میگردد.”
۲- مگر در آمد پزشکان ۷ درصدی سقف داشته که برای پرستاران سقف تعیین شده است؟
۳- مبلغ کسر شده به کجا می رود؟؟!!!!!
۱۷- در توضیح ماده شماره ۶: مگر غیر از پزشکان اعضای هیات علمی بالینی هم داریم؟مگر تا کنون اجازه داده اید که پرستاران هیات علمی بالینی داشته باشند. و بحمدالله این امر یکی از خواسته های تحقق یافتنی پرستاران عدالتخواه سراسر کشور خواهد بود.
۱۸- بر اساس ماده ۷ پرستاران شرکتی از قانون طرح مبتنی بر عملکرد خارج بوده و شرکت طرف قرارداد را مسوول اجرای این قانون کرده است.تا کنون کدام شرکت توانسته و یا خواسته است که به تعهدات خود در قبال پرستاران تحت قرارداد خود عمل نماید که این بار دومش باشد؟در ضمن دانشگاه و وزارت خود را تا کنون درگیر مسایل پرسنل شرکتی نکرده و ایشان از کارانه و مسایل دیگر بدور بوده اند و مطمئنا اینبار نیز در حق خوری آنان شکی نیست.
۱۹- بر اساس ماده ۱۲ و مسوولیت شورای برنامه ریزی وزارت ، نظارت بر اجرای صحیح این دستورالعمل بر عهده آنها می باشد. با توجه به پرداختهای غیر معمول از ۱۲۰ میلیون تومانی در کنگان تا یک ریالی در اصفهان و نیز پرداختهای ناعادلانه بیست هزارتومانی برای شش ماه و حتی بدهکار شدن پرستاران در جایجای کشور ، آیا این شورا شورایی فرمالیته و سمبلیک بوده و یا غیرکارآمد است و گوشش و چشمش این موارد ضد و نقیص را در شهر های مختلف نمی بیند؟!
۲۰- در تمامی ماده ها و تبصره های مربوط به ترکیب و شرح وظایف شورا ، دبیرخانه شورا، کارگروه و هیات ها که توسط وزارت بهداشت در دستورالعمل طرح مبتنی بر عمکلرد آمده است هیچ اسمی از سازمان نظام پرستاری کشور ، استان و یا شورای عالی نظام پرستاری نیامده است و نظر خواهی نشده است. با توجه به ترکیب هر کدام از شوراها و هیاتها میتوان به این نتیجه رسید که این طرح نیز در دست و سیطره وزارت و نفرات وزارت نشین(معاون پرستاری وزارت و دانشگاه!)بوده و علنا اینجا نیز با حساب نکردن نماینگان قانونی پرستاران در سطح کشور به اهداف پزشک سالارانه خود رسیده اند.
۲۱- فصل چهارم: پرداخت عملکردی بخشهای تشخیصی و درمانی با ۴ ماده و ۱۵ تبصره ، فصل پنجم: پرداخت عملکردی واحدهای پشتیبان با ۴ ماده و ۶ تبصره را به طور خلاصه در مورد شماره ۹ آورده و با مقایسه فرمولها و اعداد و ارقام به نتیجه ای مبهم رسیده و در نتیجه برای هر بند آن چندین تبصره صادر شده است که بر گنگ بودن آن می افزاید.
A. تفسیر تبصره ۱ ماده ۲۱ : در شروع طرح، متوسط درآمد مبناي بخش DBI براساس متوسط ماههاي اجراي کتاب محاسبه خواهد شد، سوال اینجاست که:در ادامه اجرای احتمالی این طرح، درآمد مبنای بخش بر چه اساسی محاسبه خواهد شد؟
B. در بند ج ماده ۲۱ فصل چهارم متوسط کارانه ماهیانه یکسال گذشته کارکنان (در شروع طرح از مهر ماه ۱۳۹۲ تا شهریور ۱۳۹۳) بر اساس دو معیار درجه سختی مراقبت بخش و نیز میزان رشد کتاب تعیین شده است.این درحالی است که علنا می بینیم که معیار از اردیبهشت ۹۳ تا شهریور ۹۳ به مدت ۵ ماه است.
C. ضریب رشد کتاب را بر چه اساسی تنظیم و محاسبه می شود؟آیا ضریبی است تعریف شده از سوی وزارت بهداشت و بر اساس فرمول و محاسبه است؟آیا هر بیمارستان فرمولی جراگانه دارد؟آیا درآمد فعلی بیمارستان را با درآمد قبل از استفاده از کتاب جدید محاسبه و تفریق می کنند؟ در این بین درآمد ناشی از رشد فروش تجهیزات و داروها و … در کدام فرمول می گنجد؟
D. تبصره ۶: در صورتی که میانگین مبلغ کارانه فعلی کارکنان گروه پرستاري و مامایی هر بخش، بیش از کارانه تعدیل شده براساس جدول شماره یک باشد، میانگین مبلغ کارانه فعلی، مبناي محاسبه خواهد بود. بر اساس کدام قانون هر جا منفعتی شامل پرستاران شده است باید حداقل ها را در نظر گرفته یا برایش سقفی خاص مشخص بشود؟
E. تبصره ۸: پس از تعدیل کارانه گروه پرستاري و مامایی براساس سختی مراقبت )براساس جدول شماره یک) ، متوسط ماهیانه کارانه فعلی منشیها و نیروهاي خدماتی و سایر کارکنان غیرگروه پرستاري و مامایی بخش به سرجمع کارانه تعدیل یافته ماهیانه بخش، اضافه و براساس کتاب تعدیل میگردد. در عمل یعنی حق الزحمه پزشکان از کاسه ای دیگر و حق الزحمه همه افراد بخش از کاسه پرستاران؟!
F. ج- ۲: تعدیل براساس کتاب : تنها در سال اول اجراي این دستورالعمل، کارانه تعدیل شده بند ج- ۱، براساس متوسط میزان رشد.پس در سالهای آتی و با توجه به افزایش نرخ تعرفه های تشخیصی درمانی بر اساس تورم و …. آیا این موقعیت باید فقط به حال پزشکان مفید باشد و پرستاران در سالهای بعد نیز بر اساس سستم سالهای گذشته شان درآمد داشته باشند؟
G. بر اساس تبصره شماره ۱۰ : رشد کارکرد پزشکان با اجراي کتاب توسط معاونت توسعه مدیریت و منابع موسسه به هیات ابلاغ میگردد.چیزی که تا کنون شاهد آن بود ه ایم خلاف گفته قانون طرح می باشد و هر بیمارستانی قانونی برای خود تعریف نموده و مسوولین حسابداری موسسه از بیان رشد کتاب امتناع کرده و یا بعلت ندانستن فرمول ، از گفتن نرخ رشد به پرسنل امتناع می ورزند و این خود نوعی بی توجهی به پرستاران و مشکل دار بودن طرح می باشد.
۲۲- فصل ششم: بازتوزیع درآمد در سطح فرد
ماده ۲۹ : درآمد قابل توزیع ماهانه بخش/واحد (موضوع مواد ۲۲ و ۲۰) براساس ملاکهاي ذیل میان کارکنان شاغل در هر بخش/واحد، توزیع میگردد:
الف) امتیاز حضور ب) امتیاز نوع شغل ج)ضریب کیفی عملکرد فرد
۱*امتیاز حضور در ساعات موظف = ساعات حضور موظف
۸/۲*امتیاز حضور در ساعات غیرموظف = ساعات حضور غیرموظف
.
.
منبع : سلامت نیوز
